Dans le cadre d’un litige civil, les dossiers médicaux constituent un élément de preuve essentiel dans l’affaire portée devant le tribunal. Plus on y trouve d’entrées dites “protectrices” du médecin, mieux c’est. Par conséquent, il vaut la peine de ne pas priver la documentation médicale de descriptions, même si elles sont superflues à première vue, car elles peuvent prouver à l’avenir que le médecin n’est pas responsable du manque de succès du traitement.

Afin d’évaluer si le dossier médical a été établi de manière suffisamment protectrice pour le médecin, il est crucial de répondre à la question suivante : en cas d’échec du traitement, sommes-nous capables, à l’aide du seul dossier médical, de raconter en détail tout ce qui s’est passé ?

Comme la tenue d’un dossier médical est non seulement un devoir, mais aussi un droit pour le médecin, une grande partie des dossiers médicaux sont créés avant que l’événement dommageable ne se produise. Par conséquent, ces documents ont la valeur d’une preuve objective, dont la fiabilité est extrêmement difficile à mettre en doute. Pour vérifier l’exactitude du diagnostic posé dans le dossier médical sur la base des résultats de certains examens (par exemple, des examens de laboratoire ou physiques), il faudrait les refaire, ce qui n’est généralement plus possible après un certain temps. Un autre moyen de miner la crédibilité des dossiers médicaux est d’essayer de montrer qu’ils ont été falsifiés. La falsification de dossiers médicaux est non seulement extrêmement rare, mais il est difficile de prouver une telle circonstance. [Image: Les dossiers médicaux doivent toujours être rédigés de manière à ce que rien ne doive être ajouté en cas de litige.]  

Si une expertise est demandée, le tribunal évalue la justesse des mesures prises par le médecin sur la base des éléments qui lui sont présentés, et dans ce cas, il s’agit principalement des dossiers médicaux.

Les dossiers médicaux servant de preuve dans une affaire doivent toujours être joints par le patient à la demande dans leur intégralité (ils doivent inclure toutes les procédures médicales effectuées et enregistrées). Un patient qui ne le fait pas court le risque de ne pas pouvoir prouver certaines revendications devant le tribunal. Cette circonstance doit être soulignée par la partie adverse dans le procès.

Néanmoins, un problème auquel le plaignant et son représentant légal sont souvent confrontés dans les affaires médicales est l’illisibilité des dossiers médicaux, malgré l’obligation de rendre les inscriptions dans les dossiers lisibles (§ 4(1) DokMedR). L’une des méthodes permettant de faire face à ce problème est la procédure d’authentification des dossiers médicaux utilisée dans la pratique, qui consiste en la transcription des entrées illisibles sur un ordinateur par leur auteur. Toutefois, l’avocat du plaignant doit tenir compte du fait que si une demande est faite au tribunal pour obliger le médecin à authentifier les dossiers, elle peut être ignorée. En effet, aucune règle de procédure civile ne prévoit la possibilité d’une telle demande. 

Les preuves dans le procès civil polonais sont égales, les règlements ne formulent aucune catégorie de preuves privilégiées, auxquelles la loi donne un pouvoir de preuve. Le tribunal évalue la crédibilité et la force des preuves selon sa propre conviction, sur la base d’un examen complet du matériel recueilli. Il s’agit d’une évaluation judiciaire gratuite à laquelle toutes les preuves sont soumises.