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E.g., 02/25/2020
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Alternativas ao mercúrio

Exatidão
Alguns profissionais da saúde ainda consideram que o mercúrio é o único método exato e consistente para medir a temperatura e a pressão arterial. No entanto, conforme demonstram estudos científicos publicados durante a última década, isto já não é mais assim e, de fato, nossa atitude com relação à acurácia dos termômetros e tensiômetros de mercúrio provavelmente tenha sido demasiado positiva no passado.

O termômetro de vidro contendo mercúrio, apesar de se quebrar com facilidade e freqüência, é um dos instrumentos mais simples e mais usados para realizar diagnósticos. Portanto, foi o primeiro dispositivo clínico com mercúrio em ser avaliado para determinar sua exatidão, em comparação com um crescente número de alternativas disponíveis.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) concluiu que ainda em unidades com poucos recursos, "considerando a toxicidade do mercúrio, recomenda-se que os tensiômetros de mercúrio sejam substituídos gradualmente por dispositivos eletrônicos de uso profissional, acessíveis e validados."

Após um considerável debate na década de 90, Leick-Rude e Bloom, em estudo sobre ensaios de exatidão de rotina, informaram que 25% dos termômetros de vidro/mercúrio ensaiados indicavam diferenças > 0,2 graus centígrados com relação ao termômetro de referência. Esta descoberta foi consistente com a revisão de trabalhos anteriores realizada pelos autores. De fato, outro estudo recente rejeitou 28% dos termômetros de vidro/mercúrio devido à falta de precisão.

Os termômetros digitais, termômetros que não contêm mercúrio mais freqüentemente usados, são muito sensíveis e utilizam um termistor que converte a temperatura em uma resistência elétrica conhecida. Tal como acontece com a maioria dos produtos (com ou sem mercúrio) sua exatidão depende da qualidade e técnica de fabricação. As organizações de normatização, como a ASTM Internacional, desenvolveram protocolos para ajudar aos serviços de saúde a identificar alternativas acuradas. É imperativo que o setor da saúde e os governos garantam que os termômetros sejam adquiridos de fabricantes que respeitam as técnicas e os protocolos de ensaio certificados de forma independe pela ASTM ou outros procedimentos reconhecidos internacionalmente, para oferecer um produto que ofereça a exatidão requerida.

Os tensiômetros constituem o maior reservatório de mercúrio na prática médica atual. Tal como acontece com os termômetros, os tensiômetros com ou sem mercúrio oferecem medições exatas sempre que estiverem calibrados. Podem-se encontrar, nas publicações médicas, exemplos de tensiômetros inexatos com e sem mercúrio, contudo a inexatidão relaciona-se, em geral, com uma manutenção deficiente e uma má calibração. Uma extensa série de estudos científicos concluiu que os dispositivos de medição que não contêm mercúrio oferecem a mesma exatidão que os que contêm este metal, sempre que forem mantidos e calibrados adequadamente. Por exemplo, um estudo da Maio Clinic dos EUA. Conclui que os esfigmomanômetros aneróides oferecem medições exatas da pressão quando se respeita um adequado protocolo de manutenção.

Alguns argumentam que para alcançar uma medição exata da pressão arterial, o dispositivo de referência utilizado para a calibração deve ser um tensiômetro de mercúrio (com erro típico de +/- 3 mm de mercúrio). Porém, quando se calibra um dispositivo, o erro da pressão de referência deve ser somado à exatidão especificada do instrumento que está sendo ensaiado (+/- 3 mm Hg) para determinar a exatidão real do processo de calibração. Por isso, se for usado como referência um manômetro (de coluna de mercúrio ou aneróide) calibrado em +/-3.0 mm Hg, a exatidão do manômetro que está sendo ensaiado só poderá ser determinada em apenas +/-6.0 mm Hg, e este valor está fora da variação de +/- 5 mm de mercúrio que, em geral, exigem os profissionais médicos. Muitos centros e fabricantes de dispositivos utilizam equipamentos (p. ex., padrões digitais para medir a pressão) calibrados em +/-0.1 mm Hg, sendo assim possível determinar a exatidão do manômetro testado com uma precisão de +/-3.1 mm Hg. Conforme documentado, isto é muito menor que as diferenças entre ou dentro dos dispositivos de diferentes provedores em múltiplas medições.

Um estudo realizado nos EUA em 2003 conclui, em resumo, que "a pesquisa sobre esfigmomanômetros sugere que existem numerosas boas alternativas aos de mercúrio. Os esfigmomanômetros aneróides são competitivos em custo, são utilizados há muito tempo, e foram aceitos por muitos hospitais."

Em um estudo realizado no Reino Unido, um dispositivo aneróide recebeu uma qualificação A para a pressão sistólica e diastólica, e cumpriu com os requisitos da Associação para o Progresso do Instrumental Médico. A conclusão foi que este dispositivo aneróide podia ser recomendado para uso em adultos.

A Agência Regulatória de Medicamentos e Produtos para o Cuidado da Saúde do Reino Unido (MHRA, sigla em inglês) estabelece que, tanto os esfigmomanômetros aneróides como aqueles que contêm mercúrio devem ser controlados periodicamente para evitar erros na medição; a Sociedade Brit'nica para a Hipertensão (BHS, sigla em inglês) recomenda submetê-los a ensaios periódicos de 6 a 12 meses.

Um tema igualmente importante e que costuma ser ignorado no debate sobre a exatidão dos dispositivos é a técnica de medição. Em 2002, uma reunião de trabalho organizada para discutir medição da pressão arterial nos EUA, destacou numerosos estudos onde se menciona que a técnica básica de medição e o tamanho inadequado ou insuficiente da braçadeira estavam provocando erros significativos na medição.

Na Suécia e no Brasil a substituição por esfigmomanômetros que não contêm mercúrio não causou nenhum problema referente ao diagnóstico clínico nem ao monitoramento. De fato, o governo sueco eliminou por completo, os tensiômetros de coluna de mercúrio.

Depois de considerar as evidências científicas, um relatório de 2005 elaborado pelo departamento de doenças cardiovasculares da Organização Mundial da Saúde (OMS) concluiu que ainda em unidades com poucos recursos, "considerando a toxicidade do mercúrio, recomenda-se que os tensiômetros de mercúrio sejam substituídos gradualmente por dispositivos eletrônicos de uso profissional, acessíveis e validados."

Um problema com o qual se deparam numerosos hospitais em países em desenvolvimento quando substituem os tensiômetros de mercúrio é que muitos dispositivos aneróides e digitais são de má qualidade. Porém, muitos dos dispositivos fabricados atualmente satisfazem os critérios de organizações profissionais como a Sociedade Brit'nica para a Hipertensão, a Sociedade Européia para a Hipertensão e a Associação para o Progresso do Instrumental Médico. A Sociedade Brit'nica para a Hipertensão montou uma lista de fornecedores de tensiômetros que satisfazem seus critérios e são aptos para a prática clínica, tal como está publicado no seu web site.

O relatório da OMS citado acima cita que "os Grupos de Trabalho sobre Medição da Pressão Arterial, da Associação para o Progresso do Instrumental Médico, da Sociedade Brit'nica para a Hipertensão e da Sociedade Européia para a Hipertensão publicaram protocolos internacionais para a validação de dispositivos para a medição da pressão arterial".

Acessibilidade de custos
Muitos trabalhadores da saúde estão preocupados quanto a disponibilidade de produtos alternativos. Na realidade, os principais fornecedores de equipamento médico que operam a nível mundial oferecem numerosos modelos de termômetros e tensiômetros que não contêm mercúrio.

No momento do planejamento dos futuros orçamentos, os hospitais levam em consideração as freqüentes quebras de termômetros de mercúrio, as quais são incluídas no custo das práticas atuais, para depois compará-las com o custo da alternativa digital ou sem mercúrio.
 
Com freqüência, o custo adicional é comparável com o custo de substituição dos termômetros com mercúrio, já que os produtos alternativos normalmente duram mais.

Porém, a questão da acessibilidade dos custos ainda representa um obstáculo, em especial, nos casos em que não se incluem nas contas ou orçamentos das instituições de saúde, os custos do efeito dos derrames de mercúrio na vida humana e no meio ambiente,. Do ponto de vista das economias em desenvolvimento, esses custos devem ser considerados no planejamento estratégico nacional.

Em países como os Estados Unidos, onde a demanda de alternativas ao mercúrio começou a ser sentida e os custos de descontaminação quantificados, uma política de compras de produtos alternativos ao mercúrio resulta ser a opção mais econômica. Em estudo realizado pela Kaiser Permanente, a maior operadora de saúde sem fins lucrativos dos Estados Unidos, determinou-se que, quando incluídos os custos associados ao ciclo de vida dos produtos (cumprimento de regulamentos, responsabilidade civil, capacitação, etc.) o custo total por tensiômetro aneróide é aproximadamente 1/3 do custo de um dispositivo que contem mercúrio. A Kaiser Permanente já não adquire dispositivos que contenham mercúrio.

No entanto, no mercado global os insumos médicos que utilizam mercúrio continuam sendo notavelmente mais econômicos que seus equivalentes digitais ou aneróides. Na ausência de normas ambientais estritas, e com orçamentos limitados para a assistência sanitária, atualmente muitos sistemas de saúde e hospitais continuam enfrentados o desafio de escolher entre os dispositivos que contêm mercúrio e um produto alternativo.

Estas instituições com orçamento limitado têm sido capazes de superar, com sucesso, este obstáculo por meio de estratégias operativas. Por exemplo, no momento do planejamento dos futuros orçamentos, os hospitais levam em consideração as freqüentes quebras de termômetros de mercúrio, as quais são incluídas no custo das práticas atuais, para depois compará-las com o custo da alternativa digital ou sem mercúrio. Com freqüência, o custo adicional é comparável com o custo de substituição dos termômetros com mercúrio, já que os produtos alternativos normalmente duram mais.

Disposição
Talvez o maior desafio que devem enfrentar as comunidades de alguns países em desenvolvimento é a falta de infra-estrutura para coletar e gerenciar os detritos com mercúrio. A maior parte dos países industrializados pôde desenvolver políticas, normas e infra-estrutura para evitar que o mercúrio e os instrumentos que o contêm sejam liberados no meio ambiente, através de resíduos sólidos e efluentes. Espera-se, normalmente, que este mercúrio seja coletado e reciclado para formar novos produtos, iniciativa que, muitas vezes, resulta ineficaz.

Os países ou sistemas interessados poderão desenvolver estratégias para evitar que o mercúrio chegue aos resíduos ou ao meio ambiente. Essas estratégias não precisam ser necessariamente caras ou requerer tecnologia avançada.

Como, cada vez, mais as restrições aos produtos com mercúrio se converterem em lei, aumentam as pressões sobre os países industrializados para exportar os estoques restantes de mercúrio, seja como produtos novos ou usados, ao hemisfério sul. É provável que isso aumente os desafios que devem enfrentar as iniciativas para a redução do mercúrio nos países em desenvolvimento, o que sugere a necessidade de implementar controles sobre o comércio, incluindo proibições de exportação e importação. No longo prazo será fundamental contar com estratégias para alcançar soluções globais permanentes para os resíduos de mercúrio.

Os países ou sistemas interessados, seguindo uma abordagem alternativa ou complementar, poderão desenvolver estratégias para evitar que o mercúrio chegue aos resíduos ou ao meio ambiente. Essas estratégias não precisam ser necessariamente caras ou requerer tecnologia avançada.

Como exemplo, um estabelecimento de saúde ou Ministério da Saúde poderia desenvolver um programa que incluiria o simples armazenamento, in situ, dos resíduos que contivessem mercúrio, contidos em tambores de aço lacrados, os quais seriam colocados em um lugar seguro para evitar roubo ou vandalismo sobre uma base de concreto para prevenir a possibilidade de um derramamento. Os países industrializados também utilizam este tipo de soluções de baixa tecnologia. Por exemplo, o Departamento de Defesa dos EUA mantém uma quantidade de mercúrio elementar de um modo similar.

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