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E.g., 02/23/2019
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Alternativas libres de mercurio

 

Exactitud
Algunos profesionales de la salud todavía consideran que el mercurio es el único método exacto y sistemático para medir la temperatura y la presión arterial. Sin embargo, tal como lo demuestran estudios revisados por pares durante la última década, en la actualidad esto no es así, y, de hecho, nuestra actitud en el pasado con respecto a la exactitud de los termómetros y tensiómetros de mercurio probablemente también haya sido demasiado positiva.

El termómetro de vidrio que contiene mercurio, si bien es de rotura fácil y frecuente, es uno de los elementos más simples y de uso más extendido para realizar diagnósticos. Por lo tanto, fue el primer dispositivo clínico con mercurio en ser evaluado para determinar su exactitud, en comparación con un creciente número de alternativas disponibles.

Después de un considerable debate en la década del 90, Leick-Rude y Bloom, durante un ensayo de exactitud de rutina realizado en un estudio, informaron que 25% de los termómetros de vidrio/mercurio ensayados arrojaban diferencias > 0,2 grados centígrados con respecto al termómetro de referencia. Este hallazgo estuvo en concordancia con la revisión de trabajos previos realizada por los autores. De hecho, otro estudio reciente rechazó 28% de los termómetros de vidrio/mercurio debido a su falta de exactitud.

Los termómetros digitales, los termómetros que no contienen mercurio más frecuentemente usados, utilizan un termistor que convierte la temperatura en una resistencia eléctrica conocida, y son muy sensibles.
Tal como sucede con la mayoría de los productos (con o sin mercurio) su exactitud depende de la calidad y técnica de fabricación. Las organizaciones de normalización, como ASTM International, han desarrollado protocolos para ayudar a la comunidad de la atención de la salud a identificar alternativas exactas. Es imperativo que el sector de la salud y los gobiernos garanticen que los termómetros se adquieran a fabricantes que respetan las técnicas y los protocolos de ensayo certificados independientemente por la ASTM u otros procedimientos reconocidos a nivel internacional, para ofrecer un producto que ofrezca la exactitud requerida.

Los tensiómetros constituyen el mayor reservorio de mercurio en la práctica médica actual.
Tal como sucede con los termómetros, los tensiómetros con o sin mercurio ofrecen mediciones exactas siempre que estén calibrados. Se pueden encontrar, en las publicaciones médicas, ejemplos de tensiómetros inexactos con y sin mercurio, aunque la inexactitud se relaciona en general con un mantenimiento deficiente y una mala calibración. Una extensa serie de estudios científicos han concluido que los dispositivos de medición que no contienen mercurio ofrecen la misma exactitud que los que sí contienen este metal, siempre que se los mantenga y calibre adecuadamente. Por ejemplo, un estudio de la Mayo Clinic de los EE. UU. concluye que los esfigmomanómetros aneroides ofrecen mediciones exactas de la presión cuando se respeta un adecuado protocolo de mantenimiento.

Algunos han argumentado que para lograr una medición exacta de la presión arterial, el dispositivo de referencia utilizado para la calibración debe ser un tensiómetro de mercurio (con un error típico de +/- 3 mm de mercurio). Sin embargo, cuando se calibra un dispositivo, el error de la presión de referencia debería sumarse a la exactitud especificada del instrumento que se está ensayando (+/- 3 mm Hg) a fin de determinar la exactitud real del sistema de calibración. Por ello, si se usa como referencia un manómetro (de columna de mercurio o aneroide) calibrado en ±3.0 mm Hg, se podrá determinar la exactitud del manómetro que se está ensayando en sólo ±6.0 mm Hg, lo que está fuera del rango de +/- 5 mm de mercurio que, en general, pretenden los profesionales médicos. Muchos centros y fabricantes de dispositivos utilizan dispositivos (p. ej., patrones digitales para medir la presión) calibrados en ±0.1 mm Hg; se podrá determinar la exactitud del manómetro que se está ensayando dentro de un rango de ±3.1 mm Hg. Según se ha documentado, esto es mucho menor que las diferencias entre o dentro de los dispositivos de distintos proveedores en múltiples mediciones.

Un estudio realizado en EE.UU. en 2003 concluye, en resumen, que "la investigación de los tensiómetros sugiere que existen numerosas y buenas alternativas para los de mercurio. Los esfigmomanómetros aneroides son muy competitivos en términos de costo, se emplean desde hace largo tiempo, y muchos hospitales los han aceptado."

En otro estudio realizado en el Reino Unido, un dispositivo aneroide recibió una calificación A para la presión sistólica y diastólica y cumplió con los requisitos de la Asociación para el Progreso del Instrumental Médico.

La conclusión fue que este dispositivo aneroide podía recomendarse para su uso en la población adulta.
La Agencia Regulatoria de Medicamentos y Productos para el Cuidado de la Salud del Reino Unido (MHRA, por su sigla en inglés) establece que tanto los esfigmomanómetros aneroides como los que contienen mercurio deben ser controlados periódicamente para evitar errores en la medición de la presión; la Sociedad Británica para la Hipertensión (BHS, por su sigla en inglés) recomienda someterlos a ensayos cada 6 a 12 meses.

Un tema igualmente importante y que suele ignorarse en el debate sobre la exactitud de los dispositivos es la técnica de medición. Una reunión de trabajo en EE.UU., organizada en 2002 sobre medición de la presión arterial, destaca numerosos estudios en donde se menciona que la técnica básica de medición y el tamaño inadecuado o insuficiente de brazal ocasionaban errores significativos en la medición.

En Suecia y en Brasil el reemplazo por tensiómetros que no contienen mercurio en la práctica clínica no ha causado ningún problema referente al diagnóstico ni al monitoreo clínico.

De hecho, el gobierno sueco ha eliminado por completo los tensiómetros de columna de mercurio.
Después de considerar la evidencia científica, un informe de 2005 elaborado por el departamento de enfermedades cardiovasculares de la Organización Mundial de la Salud (OMS) concluyó que aún en medios de bajos recursos, "considerando la toxicidad del mercurio, se recomienda que los tensiómetros de mercurio sean reemplazados gradualmente por dispositivos electrónicos, accesibles, validados y para uso profesional."

Un problema con el que se encuentran numerosos hospitales en países en desarrollo cuando sustituyen los tensiómetros de mercurio es que muchos dispositivos aneroides y digitales son de mala calidad. Sin embargo, muchos de los dispositivos que se fabrican actualmente satisfacen los criterios de organismos profesionales como la Sociedad Británica para la Hipertensión, la Sociedad Europea para la Hipertensión y la Asociación para el Progreso del Instrumental Médico. La Sociedad Británica para la Hipertensión ha armado una lista de proveedores de tensiómetros que satisfacen sus criterios y son aptos para la práctica clínica, tal como está publicado en su sitio Web.

El informe de la OMS antes citado señala que "los Grupos de Trabajo sobre Medición de la Presión Arterial de la Asociación para el Progreso del Instrumental Médico, la Sociedad Británica para la Hipertensión y la Sociedad Europea para la Hipertensión han publicado protocolos internacionales para la validación de dispositivos para la medición de la presión arterial."

Accesibilidad de costos
Muchos trabajadores del ámbito de la salud están preocupados por la disponibilidad de productos alternativos. De hecho, los principales proveedores de equipamiento médico que operan a nivel mundial ofrecen numerosos modelos de termómetros y tensiómetros que no contienen mercurio.

Sin embargo, la cuestión de la accesibilidad de los costos todavía representa un obstáculo, en especial en aquellos casos en los que no se incluyen los costos del efecto de los derrames de mercurio en la vida humana y en el medio ambiente en los cálculos o presupuestos de las instituciones del sector de la salud. Desde la perspectiva de economías en desarrollo, dichos costos deben considerarse en la planificación estratégica nacional.

En países como los Estados Unidos, donde la demanda de alternativas al mercurio por parte del mercado ha comenzado a sentirse, y los costos de descontaminación han comenzado a cuantificarse, una política de compras de productos alternativos al mercurio resulta ser la opción más económica. En un estudio realizado por Kaiser Permanente, la mayor prepaga de salud sin fines de lucro de Estados Unidos, se determinó que, cuando se incluyen los costos asociados con el ciclo de vida (cumplimiento de regulaciones, responsabilidad civil, capacitación, etc.) el costo total por tensiómetro aneroide es aproximadamente 33% del costo de un dispositivo que contiene mercurio. Kaiser Permanente ya no adquiere insumos que contengan mercurio.

Sin embargo, en el mercado global los insumos médicos que utilizan mercurio siguen siendo notablemente más económicos que sus equivalentes digitales o aneroides.
En ausencia de normas ambientales estrictas, y con presupuestos limitados para la atención sanitaria, hoy en día muchos sistemas de salud y hospitales siguen enfrentados a la disyuntiva de elegir entre dispositivo que contiene mercurio y un producto alternativo. Estas instituciones con presupuesto limitado han podido sortear exitosamente este obstáculo por medio de estrategias operativas. Por ejemplo, cuando se planifican los futuros presupuestos, los hospitales toman en cuenta las roturas frecuentes de termómetros de mercurio y las incluyen en el costo de las prácticas actuales, para luego compararlas con el costo de un producto alternativo digital o sin mercurio. Con frecuencia, el costo aditivo es comparable con el costo de reemplazar los termómetros con mercurio, ya que los productos alternativos normalmente duran más.

Disposición
Tal vez el mayor desafío que deben enfrentar las comunidades de algunos países en desarrollo es la falta de infraestructura para recolectar y gestionar los desechos con mercurio. La mayor parte de los países industrializados han podido desarrollar políticas, normas e infraestructura para evitar que el mercurio y los instrumentos que lo contienen se liberen al medio ambiente a través de residuos sólidos y efluentes. Normalmente se espera que este mercurio sea recolectado y reciclado para formar nuevos productos, iniciativa que, a menudo, resulta ineficaz.

Son cada vez más las prohibiciones sobre los productos con mercurio que se convierten en ley, lo que irá aumentando las presiones que soportan los países industrializados para exportar las fuentes restantes de mercurio, ya sea en productos nuevos o usados, al hemisferio sur. Es probable que ello aumente los desafíos que deben enfrentar las iniciativas para la reducción del mercurio en los países en desarrollo, lo que sugiere la necesidad de implementar controles sobre el comercio, incluyendo las prohibiciones de exportación e importación. En el largo plazo será fundamental contar con estrategias para lograr soluciones globales permanentes para los desechos de mercurio.

A modo de ejemplo, un establecimiento de salud o Ministerio de Salud podría desarrollar un programa que incluya el simple almacenamiento in situ de desechos que contengan mercurio en tambores de acero sellados, los cuales probablemente habrá que colocar en un lugar seguro para evitar el robo o vandalismo, y ubicados sobre plataformas de cemento ante la posibilidad de un derrame. Los países industrializados también utilizan este tipo de soluciones de baja tecnología. Por ejemplo, el Departamento de Defensa de Estados Unidos mantiene una cantidad de mercurio elemental de un modo similar.




 

Guía | Eliminación del mercurio en establecimientos de salud

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